Determinazione tariffe per prestazioni sanitarie.

Atto di segnalazione all’Autorità Garante della concorrenza e del mercato.

Qui di seguito pubblichiamo copia dell’Atto di Segnalazione all’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato prodotto da FederLab Italia per richiedere all’Autorità preposta di attivare un percorso di verifica di comportamenti distorsivi della concorrenza e del mercato derivati dall’adozione di provvedimenti normativi in materia di aggiornamento delle tariffe delle prestazioni sanitarie. 

ATTO DI SEGNALAZIONE ALL’AUTORITÀ GARANTE DELLA

CONCORRENZA E DEL MERCATO

FEDERLAB ITALIA – Coordinamento Nazionale dei Laboratori di Analisi, con sede in Roma, Via del Corso, n. 42, in persona del Presidente p.t., Dott. Vincenzo D’Anna

ESPONE

1. La FederLab Italia, è ente esponenziale che ha federato operatori della sanità privata in regime di accreditamento con il Servizio Sanitario Nazionale per la branca di patologia clinica, costituiti in Associazioni Regionali, ed è presente, mediante le proprie articolazioni regionali, in tutto il territorio nazionale (Lombardia, Piemonte, Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Marche, Toscana, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Calabria, Sicilia, Sardegna). Quindi, essa è, in ambito nazionale, Associazione maggiormente rappresentativa della branca di patologia clinica.-

Tra i suoi scopi ha, tra l’altro, quello di promuovere l’adozione, o il perfezionamento, di normative e provvedimenti legislativi inerenti l’attività svolta dalla categoria a livello nazionale, mediante anche l’attività di studio e di ricerca, finalizzate a sostenere ogni azione per il raggiungimento degli scopi sociali e dei fini istituzionali, e quindi a tutelare gli interessi dei propri associati.-

2.- In ragione delle finalità testè illustrate, la Federlab Italia intende segnalare a Codesta Autorità profili distorsivi della concorrenza tra operatori sanitari nel campo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, e segnatamente di diagnostica di laboratorio.-

Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali, di concerto con il Ministero dell’Economia e delle finanze, ha, infatti, predisposto uno schema di decreto in materia di “Aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni sanitarie”ai sensi dell’ art. 1 co. 170 della legge 30 dicembre 2004 n. 311, “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Stato” (legge finanziaria 2005) e s.m.i, prevedendo,  tra l’altro in difetto di un’attività istruttoria ancorata a parametri tecnico-scientifici oggettivamente verificabili, una drastica riduzione delle tariffe di laboratorio a danno delle sole strutture private provvisoriamente accreditate.-

E infatti, non si rinviene, né nel documento di presentazione né nella bozza di decreto, alcun riferimento all’applicazione delle nuove tariffe anche alle strutture pubbliche.-

Tutto ciò, unitamente alla circostanza che il percorso metodologico utilizzato dal Ministero (ovvero dal Gruppo di Lavoro che ha predisposto i relativi documenti) presenta rilevanti profili di illogicità, nella misura in cui l’aggiornamento delle tariffe promana solamente da studi condotti su pochissime strutture pubbliche – dunque senza minimamente aver valutato i costi su un campione rappresentativo di strutture private – limita in misura grave ed ingiustificata l’offerta (da parte degli operatori) o la fruizione ( da parte degli assistiti) delle prestazioni sanitarie, ed in particolare di diagnostica di laboratorio, in violazione dei principi di pariteticità tra pubblico e privato e delle regole di libera concorrenza, poste a base del Sistema Sanitario Nazionale. -

3.- Come è noto, il DLgs.502/92 ha previsto il riordino dell’assetto istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale e, in particolare, ha determinato, un sostanziale mutamento della posizione delle strutture sanitarie pubbliche rispetto alle strutture sanitarie private in rapporto al Servizio Sanitario Nazionale. Un elemento qualificante di tale riordino è stata la cosiddetta aziendalizzazione delle Unità Sanitarie Locali, che sono state qualificate come aziende infraregionali dotate di personalità giuridica. La trasformazione secondo il modello della impresa delle Unità Sanitarie locali ha rappresentato la necessaria premessa per instaurare un sistema fondato sulla parità tra strutture sanitarie pubbliche e strutture sanitarie private, nel perseguimento di un obiettivo di contenimento della spesa, nonché, e correlativamente, nel principio di libera scelta degli stessi operatori sanitari da parte degli stessi.

D’altronde, come riconosciuto da Codesta Autorità, l’equiparazione degli operatori sanitari pubblici e privati deve intendersi come strumento teso alla realizzazione di un più elevato livello di efficienza  e di qualità dell’assistenza erogata, attraverso il miglioramento degli standard qualitativi e la selezione degli incentivi ottimali alla domanda e all’offerta di prestazioni (c.f.r. decisione 25/06/1998, rif. AS 145).-

4.- Il principio di parità tra pubblico e privato, funzionale ad un’allocazione efficiente delle risorse attraverso il confronto concorrenziale tra gli operatori sanitari, considerato sotto il profilo di remunerazione delle prestazioni, impone che il sistema tariffario debba essere applicato (recte: dovrebbe essere applicato), indifferentemente, sia alle strutture pubbliche che a quelle private, anche in ragione del fatto che l’art.5, comma 5, lett.D) del DLgs. 502/92 impone alle Regioni di emanare ed applicare norme per la gestione economica finanziaria delle Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere che prevedano la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità, che consente analisi comparative dei costi di produzione, dei rendimenti e dei risultati. In altri termini, nel sistema di remunerazione a tariffa, i costi di produzione delle prestazioni sono determinati a partire dai prezzi delle prestazioni, per cui è necessario introdurre meccanismi che permettano la rilevazione dei costi effettivi delle prestazioni, al fine di trasferire questa informazione sul prezzo. Non è revocabile in dubbio che per giudicare la convenienza economica a realizzare una determinata prestazione, dato un certo prezzo di vendita (assicurato dalla tariffa), è necessario conoscere il costo di produzione:la conoscenza dei meccanismi di controllo dei costi contribuisce alla gestione più efficace ed efficiente, attraverso una ottimizzazione dei processi produttivi.-

L’art. 8-sexies, comma 5, del d. lgs. 502 del 1992, infatti, stabilisce che la tariffe vadano pesate in funzione dei princìpi di efficienza e di economicità nell’uso delle risorse, tenendo conto di: a) costi standard delle prestazioni calcolati in riferimento a strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell’assistenza come risultanti dai dati in possesso del Sistema informativo sanitario; b) costi standard delle prestazioni già disponibili presso le regioni e le province autonome; c) tariffari regionali e differenti modalità di remunerazione delle funzioni assistenziali attuate nelle regioni e nelle province autonome.-

5.- L’emanando decreto di aggiornamento delle tariffe, invece, altera profondamente il meccanismo concorrenziale, perché da un lato prevede un contingentamento delle sole risorse destinate alla assistenza privata (accreditata o provvisoriamente accreditata) attraverso una riduzione delle tariffe di laboratorio che non appare supportata in alcun modo dalla pure necessaria attività istruttoria di rilevazione dei centri di costo, e dall’altro, nel caso delle strutture pubbliche, non vi è traccia  di un meccanismo che si ispiri al criterio delineato dalle sopra citate norme.-

Se dunque il sistema normativo di riferimento prevede una parità tra operatori pubblici e privati, è chiaro che la decurtazione delle tariffe di laboratorio, a danno delle sole strutture private ed in difetto di una corretta rilevazione dei centri di costo, falsa il confronto concorrenziale, laddove si consideri che le strutture pubbliche continuano a essere remunerate a piè di lista, ossia sulla base delle spese complessivamente effettuate, indipendentemente da qualunque ponderazione sul razionale utilizzo delle risorse trasferite, ed in violazione di precise disposizioni normative.-

6.- Sotto il primo angolo visuale, deve infatti considerarsi che l’emanando decreto non ha proceduto ad una corretta rilevazione dei centri di costo per il comparto di laboratorio, così come imposto dall’art’8-sexies, comma 5, del d. lgs. 502 del 1992. Per la determinazione del costo standard, sarebbe stato infatti necessario fare ricorso alla tecnica dell’”activity based costing”, ossia una metodologia contabile  che studia il processo di produzione della prestazione, lo scompone in una serie di attività semplici, calcola il costo di ciascuna attività e determina il costo complessivo come sommatoria dei costi delle singole attività. Naturalmente, poiché le metodologie e i presupposti adottati per il calcolo dei costi ne determinano i risultati, sarebbe stato altresì necessario che l’aggiornamento delle tariffe fosse condotta attraverso una valutazione- imposta dalla normativa di settore – dei costi su di un campione rappresentativo di strutture private. E invece, il percorso metodologico utilizzato dal Ministero (ovvero dal Gruppo di Lavoro che ha predisposto i relativi documenti) si fonda su studi condotti su pochissime strutture pubbliche, tanto che l’istante Associazione ha conferito incarico alla Progea s.r.l. di elaborare uno studio sui costi di produzione delle prestazioni di laboratorio, rilevati su un campione di laboratori privati accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale, rappresentativo delle diverse tipologie organizzative presenti sul territorio nazionale.

L’erroneità del percorso metodologico seguito dal Ministero in danno delle sole strutture private, alle quali sembra debba essere applicato il previsto abbattimento, altera il meccanismo concorrenziale, e le finalità che sono ad essa sottese. Solo in un sistema in cui  le tariffe sono correttamente determinate, gli erogatori sono incentivati a ridurre i costi di erogazione e a razionalizzare i costi organizzati, in ragione del fatto che ogni risparmio ottenuto rispetto alla tariffa prefissata rappresenta un guadagno netto. La sperequazione in danno delle strutture private (accreditate o provvisoriamente accreditate), la cui sopravvivenza sul mercato è fortemente compromessa dalla riduzione tariffaria, è ancora più grave laddove si consideri il marginale ruolo economico del comparto di laboratorio che incide per una spesa complessiva di circa 1,2% del Fondo Sanitario Nazionale, e laddove si ponga mente al fatto che la prevista riduzione è totalmente scorporata dal rispetto dei principi della soglia minima di efficienza (c.f.r.L.133/08) e dei criteri utilizzati per la riorganizzazione della rete dei laboratori (cfr art 1, comma 796, lett.o, s.c. L.296/2006).

7.- L’alterazione del meccanismo concorrenziale deriva altresì dalla circostanza che le nuove tariffe sembrerebbero dovere essere applicate solo alle strutture private e non anche a quelle pubbliche, che dunque continuerebbero a essere remunerate a piè di lista, ossia in ragione della spesa complessivamente effettuata. Ciò comporta che le strutture pubbliche, a differenza di quello che avviene per le strutture private, ricevono un finanziamento pari alle spese complessivamente sostenute, senza alcun riferimento specifico alla spesa indotta dalle singole voci di bilancio, impedendo una effettiva concorrenza tra strutture pubbliche  e private. Si innesca, infatti, un meccanismo per cui un dato livello di spesa per l’anno corrente genera un corrispondente livello dei trasferimenti finanziari all’ente erogatore (pubblico) di servizi nell’anno successivo. La struttura pubblica è in questo modo indotta ad offrire un eccesso di prestazioni rispetto a quelle imputabili all’effettivo fabbisogno degli assistiti, secondo un circolo vizioso, per il quale l’offerta induce una domanda in eccesso che si traduce poi in un eccesso di offerta.-

Ne deriva che le strutture pubbliche sono incentivate a specializzare la propria offerta non già per quelle prestazioni erogabili – a parità di qualità – a costi inferiori, bensì privilegiando quelle per le quali, sulla base di una valutazione comparativa, risulta prevista una tariffa maggiormente remunerativa.-

L’impossibilità di conoscere i costi di produzione effettivamente sostenuti dal comparto pubblico denuncia profili anticoncorrenziali, poiché risulta difficile valutare con certezza se la decisione delle ASL di erogare direttamente prestazioni,( non ricorrendo, dunque, al mercato), sia giustificata effettivamente dai minori costi sostenuti dalle ASL rispetto a quelli sostenuti dalle altre strutture sanitarie operanti sul mercato, a parità di standard di qualità, così compromettendosi la qualità dei servizi offerti. –

8.- L’abbattimento delle tariffe di laboratorio che il Governo intende prevedere in danno delle sole strutture private (accreditate e provvisoriamente accreditate) realizza profili distorsivi della concorrenza anche con riferimento al meccanismo di abbattimento delle remunerazioni previste per  le singole prestazioni applicato in molte Regioni. Tale meccanismo prevede, infatti, che in relazione ad ogni singola prestazione la Regione rimborsi alla struttura sanitaria erogatrice il prezzo intero (pari alla tariffa massima) fino a quando il numero totale di prestazioni erogate nel territorio regionale non ecceda un determinato limite prestabilito. Qualora, invece, il numero delle prestazioni ecceda tale limite, la Regione non rimborsa il prezzo intero ma procede ad un “abbattimento”, ovvero ad una decurtazione del prezzo intero (pari alla tariffa massima) in misura proporzionale ad un coefficiente prefissato. Ora, l’abbattimento delle tariffe può rappresentare un importante meccanismo proconcorrenziale, in quanto da un lato induce le singole strutture a rilevare il prezzo delle prestazioni erogate, e dall’altro comporta che le strutture che sopportano i maggiori costi di erogazione siano indotte a limitare, o addirittura ad annullare l’offerta delle stesse, alimentando la domanda diretta verso strutture sanitarie più efficienti e permettendo anche il conseguimento di obiettivi di contenimento della spesa. Tuttavia, è  agevole comprendere che se la tariffa massima non è correttamente determinata, perché non si conoscono i costi di produzione al livello aggregato, considerando sia il comparto pubblico che quello privato, costituenti il mercato delle prestazioni sanitarie, il descritto meccanismo di abbattimento, lungi dal realizzare le finalità cui è diretto, diventa un pernicioso strumento che, paradossalmente, finisce per colpire le strutture (appunto quelle private), che a parità di standard qualità, siano in grado di praticare prezzi più competitivi.

9.- La revisione delle tariffe, in definitiva, anziché essere legata a una rigida applicazione dei previsti meccanismi di quantificazione, viene utilizzata, invece ed impropriamente, come un vero e proprio strumento di contingentamento della spesa sanitaria, e in definitiva, di politica economica.-

Tuttavia, la mancata individuazione di centri di costo standardizzati, con essi intendendosi la somma dei fattori produttivi (personale, tecnologia, strutture, ecc.) indispensabili all’erogazione di una determinata prestazione da proiettare sul costo finale in proporzione alle richieste dell’utenza, discriminando la posizione delle strutture private rispetto a quelle pubbliche, e impedendo così che il mercato delle prestazioni sanitarie si informi ad una logica concorrenziale, determina, quale conseguenza diretta e immediata soprattutto una allocazione inefficiente delle risorse, perché osta alla creazione di condizioni favorevoli ad un progressivo adeguamento delle tariffe ai costi effettivamente sostenuti nell’erogazione delle singole prestazioni.

La distribuzione delle risorse tra i soggetti del sistema può e deve considerare proporzioni di risorse in relazione ai bisogni e ai costi standard sostenuti per soddisfarli. Ma è chiaro che solo il confronto concorrenziale tra gli operatori del settore è in grado di definire un’offerta adeguata alla domanda, nella misura in cui la possibilità di libera scelta dell’utente consente l’introduzione nel sistema sanitario di incentivi volti al miglioramento degli standard qualitativi e all’abbattimento dei costi.  

Ogni alterazione del meccanismo concorrenziale determina impedisce la determinazione di un punto di equilibrio tra domanda ed offerta di prestazioni sanitarie ad un livello di prezzo, che, a parità di tutte le altre condizioni, rappresenti la situazione ottimale.-

10.- In definitiva, la realizzazione di interventi volti ad assicurare parità di condizioni di accesso alle strutture erogatrici che presentano determinati livelli accertati di qualità può tradursi, infatti, nella individuazione di tariffe più vicine ai costi di erogazione delle singole prestazioni e, in alcuni casi, anche inferiori, a quelle massime attualmente determinate dalle Regioni, con un conseguente più significativo contenimento della spesa sanitaria. Una dinamica concorrenziale che abbia effetto sulle tariffe delle prestazioni può, tuttavia, verificarsi solo a condizione che ciascuno erogatore sia positivamente incentivato, da un lato al miglioramento dei livelli di qualità per tutelare maggiormente la salute dei cittadini e, dall’altro, al perseguimento di standard più elevati di efficienza che consentano la determinazione di tariffe più competitive da offrire a chi gestisce la spesa sanitaria.-

Le scelte che il Governo intende adottare sul piano normativo con riguardo alla rideterminazione delle tariffe delle prestazioni sanitarie, e segnatamente di quelle di diagnostica di laboratorio, appaiono fortemente in contraddizione con tutti gli obiettivi testè descritti.-

11. In ragione di ciò la Federlab reputa indispensabile,  avendo registrato una oggettiva sperequazione nella remunerazione delle prestazioni erogate da strutture pubbliche, da un lato, e private accreditate, dall’altro, segnalare a Codesta Autorità i descritti profili distorsivi della concorrenza derivanti dai provvedimenti normativi adottandi in tema di aggiornamento delle tariffe, al fine di verificare se la contrazione delle risorse da destinare al settore privato sia bilanciata da un razionale utilizzo di quelle a disposizione per le strutture pubbliche.

È chiaro, infatti, che solo incrociando i dati derivanti da centri di costo e fattori produttivi delle strutture pubbliche con i valori utilizzati per pesare le tariffe da applicare alle strutture private accreditate sarà possibile avere una fotografia completa dei criteri di distribuzione delle risorse da destinare al Servizio sanitario nazionale e valutarne, in definitiva, la congruità, e dunque il rispetto delle regole della concorrenza.

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Tutto ciò premesso, la FederLab Italia

SEGNALA

all’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato le illustrate circostanze affinché, nell’esercizio dei poteri conoscitivi e consultivi di cui all’art. 21, commi 1, 2, 3 della legge 10 ottobre 1990, n. 287, valuti l’esistenza di situazioni distorsive della concorrenza derivante dall’adozione di provvedimenti normativi in materia di aggiornamento delle tariffe per le prestazioni sanitarie, e segnatamente di diagnostica di laboratorio, e ove sussistenti, le segnali agli organi di governo competenti, esprimendo, laddove ne ravvisi l’opportunità, parere circa le iniziative necessarie per rimuovere o prevenire le suddette distorsioni, ovvero proceda a indagini conoscitive di natura generale nel settore in questione al fine di accertare se la concorrenza sia impedita, ristretta o falsata.

Il Presidente FederLab Italia

Dott. Vincenzo D’Anna