Nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): Nomenclatore delle prestazioni specialistiche erogabili.

Proposta del Ministero della Salute.

Pubblichiamo il Nomenclatore delle prestazioni specialistiche proposto dal Ministero della Salute e sottoposto alla definitiva approvazione della conferenza Stato-Regioni.

Il Nomenclatore indica:

1.  La Branca Specialistica a cui è attribuita la prestazione;

2.  La nota riguardante le prestazioni eseguibili in Ospedale (H);

3.  Il Codice Identificativo della prestazione;

4.  La descrizione della prestazioni;

5.  Limiti e modalità di erogazione ed indicazioni per la prescrizione.

In colore verde le prestazioni di cui si propone l’eliminazione (Elenco A), in colore giallo le prestazioni di cui si propone l’inserimento, in colore arancio le prestazioni “ad elevato rischio di inappropriatezza clinica” per le quali si propone l’individuazione di condizioni cliniche di erogabilità, indicative (Elenco B) o vincolanti (Elenco C). I lavori per la definizione di tali condizioni sono tuttora in corso.

[Clicca qui per visualizzare il Nomenclatore proposto dal Ministero file.pdf]

Nel contesto della intervenuta collaborazione a livello Nazionale tra FederLab Italia ed il Sindacato Branche a Visita, (collaborazione già sancita ed operativa nelle Regioni Campania e Calabria) pubblichiamo, altresì, le note predisposte dalla S.B.V. riguardanti  le osservazioni e le proposte di modifica dei nuovi L.E.A. per le branche di Cardiologia, Diabetologia e Reumatologia.

Osservazioni e proposte di modifica dei Nuovi Lea nella Branca di CARDIOLOGIA

Osservazioni di carattere generale

1)  Lo specialista in Cardiologia è specialista in “malattie dell’apparato cardiovascolare” pertanto esso è abilitato alla diagnosi e cura non solo delle patologie “cardiache” ma anche  “vascolari”. Per essere più precisi l’Angiologia è branca della Cardiologia. Nell’attuale tariffario tali prestazioni possono essere fatte sia dal “cardiologo” che dal “chirurgo vascolare”. Nel nuovo solo dal “chirurgo vascolare” Si richiede pertanto, come meglio specificato in seguito il reinserimento della cardiologia nell’esecuzione delle predette prestazioni.

2)  Si ritiene che l’allocazione di tutte le prestazioni cardiologiche eseguite con metodica “eco” anche nella branca di “radiologia” svuoti la “cardiologia” delle sue prerogative riducendola ad essere “titolare” solo dell’elettrocardiogramma e dell’Holter ECG. Nell’attuale tariffario il radiologo poteva eseguire solo l’ecocardiogramma (per lo studio prettamente morfologico: mixomi ecc), e non l’ecocolordoppler cardiaco e vascolare (metodiche strettamente correlate alla cardiologia ed angiologia). Di contro il “cardiologo” può eseguire prestazioni che prima venivano eseguite solo dal radiologo (TAC, PET, SPET, ecc). Si chiede che vengano riconfermate le suddivisioni prestazioni/branca oggi attualmente vigenti.

3)  Problematica relativa ai codici 88.72.1 (ecografia cardiaca) non associabile, nei nuovi LEA ai codici 88.72.2 e 88.72.3 (ecocolordoppler grafia cardiaca), invece possibile nel tariffario oggi vigente. Di seguito abbiamo prodotto i pareri di 3 Direttori di relative Scuole di Specializzazione di Cardiologia, del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari La Sapienza di Roma e dell’Ispettorato alla Sanità della Regione Sicilia, delle Commissioni interne di 4 ASL, ove si ribadisce che l’ecocardiogramma non è un esame completo per una corretta diagnosi in quanto non comprendendo anche il colordoppler non  potrà contribuire a diagnosticare le valvulopatie, shunt, né tantomeno quantificarli. Si richiede pertanto la cancellazione “non associabile” nei codici 88.72.1 (ecografia cardiaca), 88.72.2 e 88.72.3 (ecocolordoppler grafia cardiaca),

4)  E’ scomparsa dai Nuovi Lea la voce 93.36 RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA (forse sostituita, a nostro avviso impropriamente, dai codici 93.18.2 e .3 = rieducazione motoria cardio-respiratoria di pertinenza della Fisiatria). Sono sicuramente due prestazioni diverse. La “riabilitazione cardiologia” è di pertinenza del cardiologo (vedi allegate le due ordinanze del TAR e del CGA Sicilia). Le linee guida impongono, prima di iniziare una riabilitazione cardiologia, durante e dopo, una continua  sorveglianza “cardiologia” quale ECG, Telemetria, Holter ECG ecc che sicuramente non fanno parte del bagaglio del Fisiatra né tantomeno delle prestazioni che esso può erogare. Si chiede pertanto il reinserimento del codice 93.36 RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA esclusivamente nella branca di cardiologia relegando i codici 93.18.2 e .3 solo per i casi di Rieducazione motoria cardio-respiratoria non per i cardiopatici ma solo così come specificato “pazienti la cui tolleranza all’esercizio fisico è di fatto limitata dalla disfunzione dei muscoli respiratori, BPCO ecc”. Riteniamo che nella pratica quotidiana possa confondersi “riabilitazione cardiologia” con “rieducazione motoria cardio-respiratoria” essendo stato cassato il relativo codice 93.36 e quindi inducendo nell’errore prescrittivi il Medico di Medicina Generale.

Nello specifico

1) Richiesta di unificare con codice e tariffa unica le prestazioni relative alla branca di cardiologia

a) ecocardio 88.72.1

b) eco(color) doppler 88.72.2 con consequenziale risparmio di spesa o, in alternativa,

c) togliere la dizione “non associabile”

    Si precisa che tale problematica, nel corso degli ultimi anni è stata più volte sollevata ed altrettante volte risolta con varie determinazioni, che si allegano alla presente e che concludono tutte, all’unanimità, che i codici relativi alle indagini eco-cardiologiche, “possono essere prescritte contestualmente nella stessa ricetta, essendo esami diversi tra loro”

Per quanto sopra detto si allegano:

- Direttiva Ispettorato Sanitario Regione Sicilia                            Allegato 1

- Parere Prof. Hoffmann Direttore Scuola Spec. In Cardiologia         Allegato 2

- Parere Prof. Novo Direttore Scuola Spec. In Cardiologia               Allegato 3

- Parere Prof. Tamburino Direttore Scuola Spec. In Cardiologia         Allegato 4

- Parere del Dipartimento Scienze Cardiov. La Sapienza di Roma (nominato dal Tribunale quale consulente) Allegato 5

- Determinazione del 29/10/2004 della ASL n. 6 PALERMO                          Allegato 6

- Determinazione del 15/02/2005 della ASL n. 7 RAGUSA                            Allegato 7

- Determinazione del 17/03/2005 della ASL n. 3 CATANIA                          Allegato 8

- Determinazione del 31/03/2005 della ASL n. 5 MESSINA                          Allegato 9

Inoltre si precisa che l’esecuzione del solo ecocardiogramma può indurre sicuramente in errore oltre che per l’impossibilità di diagnosticare una valvulopatia, come detto sopra, anche nella insufficiente valutazione del cuore nell’iperteso.

Infatti il DM 329 (esenzioni per patologia) prevede in esenzione per la valutazione dell’ipertensione arteriosa l’esecuzione del solo ecocardiogramma (c.p. 0031). Ciò è responsabile della maggior parte degli errori diagnostici (30% secondo il mondo scientifico) nella valutazione del cuore iperteso; infatti le prime alterazioni del cuore sono diastoliche  ed esse si possono valutare solo al doppler come documentato nel:

“Manuale di Ecocardiografia Clinica” Prof. S. De Castro                                            Allegato 10

Altra dimostrazione che i due esami sono diversi seppur complementari si rileva dalla semplice lettura dei referti nei quali si evince che i due esami valutano parametri assolutamente differenti

Esempio di refertazione diversa tra “ecocardio” ed “ecocolordoppler”                         Allegato 11

Tale problematica, ovviamente, si è presentata in altre regioni ed, a solo titolo di esempio si indicano  le Regioni Veneto, Val D’Aosta, Piemonte e tante altre che hanno già unificato la tariffa, modificando conseguenzialmente anche il D.M. n. 329 del 28/05/1999 (esenzioni per patologia) di seguito allegata solo quella della Val D’Aosta che ci sembra la più completa:

Regione VENETO tariffa omnicomprensiva ecocolordopplergrafia cardiaca euro 113.95                                                                                                                

Regione VAL D’AOSTA tariffa omnicomprensiva Euro 79.00       Allegato 12

2) Riconoscimento dell’esecuzione degli esami di angiologia – chirurgia vascolare anche al Cardiologo che sicuramente è quello che ne ha più “titolo” ad eseguirli. Infatti l’angiologia e parte integrante e branca della cardiologia. Pertanto si chiede che le seguenti prestazioni possano essere erogate anche e  soprattutto dal cardiologo (infatti attualmente sono eseguite dal cardiologo secondo quanto previsto dal tariffario attualmente vigente):

a)      38.22.1      Capillaroscopia con videoregistrazione

b)      39.92.1      Iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti

c)      88.76.3      Ecocolordoppler dei grossi vasi addominali arteriosi o venosi

d)      88.71.2      Studio doppler transcranico

e)      88.71.3      Ecocolordoppler transcranico

f)       89.58.1      Pletismografia degli arti superiori o inferiori

g)      89.58.9      Misurazione indice presso rio caviglia/braccio

h)      89.01.2      Visita angiologia

3) Reinserimento del codice 93.36 RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA. Esso è inspiegabilmente scomparso e, come detto sopra, non può essere confuso con i codici 93.18.2 e .3 = rieducazione motoria cardio-respiratoria di pertinenza della Fisiatria. Le linee guida (elaborate dal Working Group on cardiac rehabilitation della Società Europea di Cardiologia, del gruppo di lavoro SIC-ANMCO-ANCE e dal GIRC Gruppo Italiano per la valutazione funzionale del cardiopatico) impongono la presenza del Cardiologo riabilitatore e l’esecuzione di esami indispensabili per la valutazione dell’evoluzione della malattia coronarica e/o valvulopatica e/o vasculopatica. Questi esami debbono essere tutti eseguiti dal cardiologo (prova da sforzo pre e post riabilitazione, telemetria, Holter ecg, ecocardiogramma ed ecocolordoppler) nonché intervenire “cardiologicamente” in caso di complicanze durante la riabilitazione. Se persiterà questa nuova classificazione non si potrà più eseguire la Riabilitazione Cardiologia sul territorio.

Già in passato vi erano stati dei tentativi di “spostare” la Riabilitazione Cardiologia nella FKT ma sia il TAR che il CGA hanno definitivamente chiarito tale controversia a favore della cardiologia,  con le due ordinanze che qui si allegano:

Ordinanza TAR Catania          Allegato 13

Ordinanza CGA                     Allegato 14

4) Nella individuazione prestazioni/branca si chiede di lasciare solo alla cardiologia l’esecuzione degli ecocolordoppler cardiaci, solo alla radiologia l’esecuzione delle TAC, PET, SPET ecc,; solo alla cardiologia ed alla chirurgia vascolare l’esecuzione di tutti gli esami ecocolordoppler vascolari.

Inoltre si chiede di togliere l’obbligo dell’esecuzione in H dell’esame 88.72.4 Ecocolordopplergrafia cardiaca transesofagea e di fare chiarezza sulla comparsa di ben tre tipologie di visita cardiologia:      

1) visita cardiologia con ecg, 2) Prima visita, 3) Seconda visita

Sarebbe più semplice codificare solo una visita e solo un ECG.

Osservazioni e proposte di modifica dei Nuovi Lea nella Branca di DIABETOLOGIA

Nei Nuovi Lea la branca di DIABETOLOGIA è scomparsa, di conseguenza sono scomparse tutte le prestazioni ad essa correlate.

Si chiede pertanto che tale branca venga reinserita e si propone che il Diabetologo possa eseguire le seguenti prestazioni (quindi aggiungere “DIA” nelle specifiche di branca:

Prestazioni: BRANCA DIABETOLOGIA

Osservazioni e proposte di modifica dei Nuovi Lea nella Branca di REUMATOLOGIA

Nei Nuovi Lea la branca di REUMATOLOGIA non è presente. Di conseguenza il Reumatologo non può eseguire alcuna prestazione di propria branca in quanto nessuna prestazione è con essa correlata.

Si fa notare che nel DPR 110 del 23/03/1988 risultano eseguibili le seguenti prestazioni:

1)      Visita specialistica 89.7

2)      visita di controllo 89.01

3)      iniezione di sostanze terapeutiche nell'articolazione o nel ligamento 81.92

4)      artrocentesi 81.91

Si chiede che la branca di REUMATOLOGIA venga reinserita con l’abbreviazione “REU” nella specifica di branca e si propone che il Reumatologo possa eseguire oltre le prestazioni anzidette anche:

1) ecografia muscolo tendinea e osteoarticolare 88.79.3

2) capillaroscopia (angioscopia percutanea) 38.22

3) densitometria ossea a ultrasuoni 88.99.5